Αμελής διάγνωση και θεραπεία: Mr. Asmat Ali Shah v North West London Hospital NHS Trust

Η υπόθεση Mr. Asmat Ali Shah v North West London Hospital NHS Trust [2013] EWHC 4088 (QB), είναι ακόμα μια υπόθεση ιατρικής αμέλειας, στην οποία εκδόθηκε απορριπτική απόφαση την 18/12/2013, από το Queen’s Bench Division του High Court of Justice, αναφορικά με ισχυριζόμενη αμελή διάγνωση και θεραπεία.

Η κα Ome Shah, σύζυγος του Ενάγοντος και μητέρα των τεσσάρων παιδιών τους, δεν είχε ιδιαίτερα βαρύ ιατρικό ιστορικό. Βρισκόταν σε στάδιο μετά τον τοκετό του τέταρτου παιδιού τους. Σε ένα τακτικό ιατρικό ραντεβού της, την 19/01/2010, είχε συσπάσεις στη μήτρα και χαμηλή αιμοσφαιρίνη. Το χάραμα της 24/01/2010, όταν σηκώθηκε για να ταΐσει το μωρό της, κατέρρευσε, ενώ το απόγευμα της προηγούμενης ημέρας είχε παραπονεθεί για πόνο στο κεφάλι και στην κοιλιά. Σύμφωνα με τη μαρτυρία του συζύγου της, οι κινήσεις της δημιουργούσαν την εντύπωση εγκεφαλικού επεισοδίου. Όταν η κα Shah μεταφέρθηκε στο τμήμα επειγόντων περιστατικών, παραλήφθηκε από την Dr Thomas. Επειδή η κα Shah βρισκόταν σε στάδιο ήδη δύο εβδομάδες μετά τον τοκετό, κλήθηκε να την εξετάσει και γυναικολόγος. Αργότερα, η κα Shah μεταφέρθηκε σε θάλαμο, όπου εκεί εξετάστηκε και από άλλους ιατρούς, μεταξύ άλλων, χειρούργο και αναισθησιολόγο. Αναφέρθηκε στο Δικαστήριο λεπτομερώς όλος ο κύκλος εξετάσεων που είχαν γίνει, μέσα στο ασθενοφόρο, αλλά και από την είσοδο της στο νοσοκομείο και μετέπειτα.
Όταν η κα Shah, μετά από όλες τις εξετάσεις που είχαν γίνει, επέστρεψε στο θάλαμο, στις 3:00μμ πλέον της 24/01/2010, είχε αισθανθεί ξανά τους ίδιους πόνους, χάνοντας τις αισθήσεις της την 3:03μμ. Η επείγουσα εξέταση έδειξε ότι υπήρχε διαστολή, και η αρτηριακή πίεση της είχε πέσει αρκετά. Όταν πλέον η ύπαρξη αιμορραγίας ήταν πολύ πιθανή, μέχρι την 3:15μμ είχε γίνει λαπαρατομία, για να εντοπιστεί ότι υπήρχε ένα μεγάλο οπισθοπεριτοναϊκό αιμάτωμα, αλλά και ελεύθερο αίμα στο στομάχι. Κατά τη διάρκεια της επέμβασης, η κα Shah υπέστη δύο καρδιακές ανακοπές που αντιμετωπίστηκαν με επιτυχία, ενώ έγινε σε αυτή και μετάγγιση αίματος. Κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης η πηγή της αιμορραγίας απομονώθηκε σε μια μοίρα της δεξιάς κοινής λαγονίου αρτηρίας 3 εκατοστά κάτω από το διχασμό της αορτής. Παρά τις τρεις περαιτέρω χειρουργικές επεμβάσεις και τη φροντίδα που δέχθηκε στην εντατική μονάδα θεραπείας, η κα Shah πέθανε τέσσερις ημέρες μετά, την 28/01/2010.
Τη διαδικασία ήγειρε ο σύζυγος της κας Shah, την 08/03/2012, προς όφελος της περιουσίας της, και προς όφελος του ιδίου και των εξαρτωμένων της αποβιωσάσης. Οι Εναγόμενοι ήταν το National Health Service Trust, για τις ιατρικές υπηρεσίες στο Northwick Park Hospital, στο Harrow. Ήταν συμφωνημένο ότι οι Εναγόμενοι θα ήταν εκ προστήσεως υπεύθυνοι για οποιεσδήποτε αμελείς πράξεις θα αποδεικνύονταν ότι έγιναν σε σχέση με τις υπηρεσίες που προσφέρθηκαν στην κα Shah από την 24/01/2010 που εισήχθη στο νοσοκομείο. Οπότε, ο Ενάγοντας θα έπρεπε να αποδείξει την αμέλεια, και προς αυτό, ήταν ανοιχτά όλα τα ζητήματα. Όταν η υπόθεση ορίστηκε ενώπιον  του Δικαστηρίου έγινε σημαντικός περιορισμός επιδίκων θεμάτων.
Ο Ενάγων εστίασε τους ισχυρισμούς αμέλειας μόνο καθ’ όσον αφορά τις ενέργειες της Dr Thomas, η οποία, σύμφωνα με τους ισχυρισμούς του, απέτυχε να διαγνώσει την ύπαρξη των ενδείξεων και συμπτωμάτων που παρέπεμπαν στην αρτηριακή αιμορραγία, και προέβηκε σε λανθασμένη διάγνωση. Οι Εναγόμενοι, από την άλλη πλευρά, ισχυρίζονταν ότι δεν υπήρχε κλινική ένδειξη ότι η αιμορραγία ήταν η αιτία της πρόκλησης του εγκεφαλικού και της αδυναμίας στο δεξί πόδι, και κατά το χρόνο εξέτασης της ασθενούς από την Dr Thomas, με τα δεδομένα που υπήρχαν τότε, δεν ήταν αναγκαίο να διενεργήσει τις εξετάσεις που ισχυριζόταν ο Ενάγων ότι θα έπρεπε να διενεργηθούν. Η αιμορραγία διαγνώστηκε στον μεταγενέστερο έλεγχο, όταν υπήρχαν εκείνες οι ενδείξεις που παρέπεμπαν σε αυτήν. Τα μέρη συμφωνούσαν ότι εάν η λαπαρατομία διενεργείτο νωρίτερα, πριν τις 2:00μμ, ίσως να κέρδιζε τη μάχη η αποβιώσασα, που θα έχανε λιγότερο αίμα και ενδεχομένως να μην είχε υποστεί και τα καρδιακά επεισόδια. Ωστόσο, ο Ενάγων επέμενε στις ενέργειες της Dr Thomas και στο ότι, εάν έστω στο δέυτερο της έλεγχο προέβαινε σε ψηλάφηση των περιφερικών παλμών στα πόδια της ασθενούς, θα είχε διαγνώσει το πρόβλημα και ενδεχομένως θα δρομολογείτο νωρίτερα η επέμβαση. Από την άλλη, οι Εναγόμενοι έθεταν θέμα αιτιώδους συνάφειας, ότι δεν υπάρχει μαρτυρία ως προς το πότε θα προσέρχονταν οι χειρούργοι, ανταποκρινόμενοι σε τέτοια κλήση, τι θα έκαναν και πώς θα το έκαναν, ακόμα κι αν διενεργείτο η ισχυριζόμενη εξέταση που δεν διενεργήθηκε, δεν υπάρχει μαρτυρία ότι θα διενεργείτο η χειρουργική επέμβαση πριν τις 2:00μμ.
Το Δικαστήριο εφάρμοσε τις κλασικές, πλέον, αρχές σε υποθέσεις ιατρικής αμέλειας. Το τεστ που χρησιμοποιείται για την διάγνωση της ύπαρξης παράβασης καθήκοντος είναι το Bolam Test, που ανέδειξε η καθοδήγηση του Mcnair J στην Bolam v Friern Hospital Management Committee [1957] 1 WLR 583:

 I myself would prefer to put it this way, that [a medical practitioner] is not guilty of negligence if he has acted in accordance with a practice accepted as proper by a responsible body of medical men skilled in that particular art. … Putting it the other way round, a man is not negligent, if he is acting in accordance with such a practice, merely because there is a body of opinion who would take a contrary view.
(ελεύθερη μετάφραση)
Προσωπικά, θα προτιμούσα να το θέσω έτσι, ότι [ο ιατρός] δεν είναι ένοχος αμέλειας, εάν έχει ενεργήσει σύμφωνα με μια πρακτική η οποία είναι αποδεκτή ως ορθή, από ένα αρμόδιο ιατρικό σώμα, με εξειδίκευση στη συγκεκριμένη τέχνη. … Για να θέσω και το αντίθετο, ένας άνθρωπος δεν είναι αμελής, αν ενεργεί σύμφωνα με μια τέτοια πρακτική, απλώς και μόνο επειδή υπάρχει μια άλλη σχολή απόψεων, που θα μπορούσε να λάβει αντίθετη θέση.

Στην Bolitho v City and Hackney Health Authority [1998] A. C. 232, ο Lord Browne-Wilkinson σχολίασε σχετικά με το Bolam Τest (σελ.241F-242B):

In my view, the court is not bound to hold that a defendant doctor escapes liability for negligent treatment or diagnosis just because he leads evidence from a number of medical experts who are genuinely of opinion that the defendant’s treatment or diagnosis accorded with sound medical practice. In the Bolam case itself, McNair J stated [1957] 1 W.L.R. 583, 587, that the defendant had to have acted in accordance with the practice accepted as proper by a “responsible body of medical men.” Later, at p. 588, he referred to “a standard of practice recognised as proper by a competent reasonable body of opinion.” Again, in the passage which I have cited from Maynard’s case, Lord Scarman refers to a “respectable” body of professional opinion. The use of these adjectives -responsible, reasonable and respectable–all show that the court has to be satisfied that the exponents of the body of opinion relied upon can demonstrate that such opinion has a logical basis. In particular in cases involving, as they so often do, the weighing of risks against benefits, the judge before accepting a body of opinion as being responsible, reasonable or respectable, will need to be satisfied that, in forming their views, the experts have directed their minds to the question of comparative risks and benefits and have reached a defensible conclusion on the matter.
(ελεύθερη μετάφραση)
Κατά την άποψη μου, το Δικαστήριο δεν είναι υποχρεωμένο να δεχθεί ότι ένας εναγόμενος ιατρός διαφεύγει της ευθύνης για αμελή θεραπεία ή διάγνωση απλά επειδή βασίζεται στη μαρτυρία ενός αριθμού εμπειρογνωμόνων ιατρών, που υποστηρίζουν ότι η θεραπεία ή διάγνωση του εναγομένου ήταν σύμφωνη με κάποια έγκυρη ιατρική πρακτική. Στην ίδια την υπόθεση Bolam, ο McNairJ ανέφερε [1957] 1 W.L.R. 583, 587 ότι ο εναγόμενος θα έπρεπε να είχε πράξει σύμφωνα με την πρακτική που είναι αποδεκτή ως ορθή, από ένα υπεύθυνο σώμα ιατρών. Σε μεταγενέστερο σημείο, στη σελίδα 588, αναφέρθηκε σε «πρότυπο πρακτικής αναγνωρισμένης ως ορθής από ικανό και λογικό φορέα της άποψης». Έπειτα, στο εδάφιο που παρέθεσα από την υπόθεση Maynard, ο Λόρδος Scarman αναφέρεται σε ένα «σεβαστό» φορέα επαγγελματικής άποψης. Η χρήση αυτών των επιθέτων – υπεύθυνο, λογικό, σεβαστό – δείχνουν όλα ότι το Δικαστήριο θα πρέπει να ικανοποιηθεί ότι οι υποστηρικτές της άποψης, στην οποία βασίζεται, μπορούν να αποδείξουν ότι αυτή η άποψη έχει μια λογική βάση. Ειδικότερα, σε υποθέσεις που εμπεριέχουν, ως συνήθως, τη στάθμιση των κινδύνων έναντι της ωφέλειας, ο Δικαστής, πριν αποδεκτεί μια σχολή άποψης, ως υπεύθυνη, λογική και σεβαστή, θα πρέπει να ικανοποιηθεί ότι οι εμπειρογνώμονες, σχημάτισαν αυτές τις απόψεις τους, έχοντας κατά νου το ζήτημα αυτό της συγκριτικής θεώρησης των κινδύνων και της ωφέλειας, και κατέληξαν σε βάσιμο συμπέρασμα σχετικά με το θέμα.

Και στη σελ.243 A-D ανέφερε:

These decisions demonstrate that in cases of diagnosis and treatment there are cases where, despite a body of professional opinion sanctioning the defendant’s conduct, the defendant can properly be held liable for negligence (I am not here considering questions of disclosure of risk). In my judgment that is because, in some cases, it cannot be demonstrated to the judge’s satisfaction that the body of opinion relied upon is reasonable or responsible. In the vast majority of cases the fact that distinguished experts in the field are of a particular opinion will demonstrate the reasonableness of that opinion. In particular, where there are questions of assessment of the relative risks and benefits of adopting a particular medical practice, a reasonable view necessarily presupposes that the relative risks and benefits have been weighed by the experts in forming their opinions. But if, in a rare case, it can be demonstrated that the professional opinion is not capable of withstanding logical analysis, the judge is entitled to hold that the body of opinion is not reasonable or responsible. I emphasise that in my view it will very seldom be right for a judge to reach the conclusion that views genuinely held by a competent medical expert are unreasonable. The assessment of medical risks and benefits is a matter of clinical judgment which a judge would not normally be able to make without expert evidence. As the quotation from Lord Scarman makes clear, it would be wrong to allow such assessment to deteriorate into seeking to persuade the judge to prefer one of two views both of which are capable of being logically supported. It is only where a judge can be satisfied that the body of expert opinion cannot be logically supported at all that such opinion will not provide the bench mark by reference to which the defendant’s conduct falls to be assessed.
(σε ελεύθερη μετάφραση)
Οι αποφάσεις αυτές δείχνουν ότι σε υποθέσεις διάγνωσης και θεραπείας, υπάρχουν περιπτώσεις όπου, παρά το ότι μια σχολή επαγγελματικής άποψης κυρώνει την συμπεριφορά του εναγόμενου, ο εναγόμενος μπορεί κάλλιστα να βρεθεί ένοχος αμέλειας (δεν με απασχολούν εδώ τα ζητήματα γνωστοποίησης κινδύνων). Κατά την κρίση μου, αυτό συμβαίνει γιατί, σε ορισμένες περιπτώσεις, δεν μπορεί να ικανοποιήσει τον Δικαστή ότι η σχολή της άποψης, στην οποία βαζίσεται ο εναγόμενος, είναι λογική ή υπεύθυνη. Στην συντριπτική πλειοψηφία των υποθέσεων, το γεγονός ότι διακεκριμένοι εμπειρογνώμονες του χώρου φέρουν συγκεκριμένη άποψη, θα είναι ενδεικτικό της λογικότητας αυτής της άποψης. Ειδικότερα, όπου υπάρχουν ζητήματα εκτίμησης των σχετικών κινδύνων και ωφελειών, σχετικά με την υιοθέτηση συγκεκριμένης ιατρικής πρακτικής, μια λογική θεώρηση αναγκαστικά προϋποθέτει ότι οι κίνδυνοι και οι ωφέλειες έχουν ήδη σταθμιστεί από τους εμπειρογνώμονες, κατά τη διαμόρφωση των απόψεων τους. Ωστόσο εάν, σε κάποια σπάνια περίπτωση, μπορεί να αποδειχθεί ότι μια επαγγελματική άποψη δεν είναι ικανή να αντέξει στη βάσανο της λογικής ανάλυσης, ο Δικαστής μπορεί να δεχθεί ότι αυτή η σχολή άποψης δεν είναι λογική ή υπεύθυνη. Τονίζω ότι, κατά την γνώμη μου, πολύ σπάνια θα ήταν ορθό για ένα Δικαστή να καταλήξει στο συμπέρασμα ότι απόψεις που φέρουν ικανοί εμπειρογνώμονες ιατροί είναι παράλογες. Η εκτίμηση των ιατρικών κινδύνων και ωφελειών είναι ένα ζήτημα κλινικής απόφασης, που δεν θα μπορούσε κανονικά να λάβει ο Δικαστής χωρίς την μαρτυρία εμπειρογνωμόνων. Όπως η παράθεση από τον Λόρδο Scarman διασαφηνίζει, θα ήταν λάθος να επιτραπεί σε τέτοια εκτίμηση να καταντήσει μια προσπάθεια για να πεισθεί ο Δικαστής ότι πρέπει να προτιμήσει μία από τις δύο απόψεις, που είναι αμφότερες ικανές να δεχθούν λογική υποστήριξη. Είναι μόνο όπου ο Δικαστής μπορεί να πεισθεί ότι μια σχολή άποψης εμπειρογνωμόνων δεν μπορεί να υποστηριχθεί με οποιοδήποτε τρόπο, που τέτοια άποψη δεν θα αποτελέσει τη βάση, επί της οποίας θα κριθεί η συμπεριφορά του εναγόμενου.

To Δικαστήριο άκουσε τη μαρτυρία του Ενάγοντος και της Dr Thomas. Υπήρξε μαρτυρία εμπειρογνωμόνων και από τις δύο πλευρές.
Το Δικαστήριο θεώρησε ότι το μοναδικό ουσιώδες ζήτημα ήταν να διερευνήσει, κατά πόσο ο Ενάγων είχε θέσει υπόψη της Dr Thomas τα λεγόμενα της συζύγου του, πριν καταρρεύσει το πρωί της 24/01/2010, ότι ένιωσε κάτι να εκρύγνηται μέσα στο στομάχι της. Σύμφωνα με τη μαρτυρία του Ενάγοντος, ο ίδιος πληροφορήθηκε γι’αυτή την αίσθηση της συζύγου του όταν κατάφερε να την δει, μετά που αυτή συνήλθε, οπότε και τότε το συζήτησε με τον επί καθήκοντι ιατρό, αλλά το ανέφερε και σε επιστολή παραπόνου του προς το νοσοκομείο. Από την άλλη, η Dr Thomas ανέφερε ότι δεν ερωτήθηκε οποτεδήποτε, σε σχέση με την κατάσταση της αποβιωσάσης, παρά μόνο 3 χρόνια μετά τον θάνατο της, οπότε και θεωρούσε κατανοητό ότι ότι δεν μπορεί να ανακαλέσει ανεξάρτητες μνήμες, παρά μόνο να βασιστεί στις υφιστάμενες σημειώσεις. Έτσι, ανέφερε ότι, εάν της είχε αναφερθεί το υποκειμενικό εύρημα, θα το είχε καταγράψει στις κλινικές της σημειώσεις. Κάτι σχετικό με ό,τι ανέφερε ο Ενάγων πρέπει να ειπώθηκε κάποια στιγμή, είτε από τον ίδιο είτε από την σύζυγο του, σε κάποιο μέλος του προσωπικού, όπως τουλάχιστον φαίνεται από τις σημειώσεις του Dr Frunza. Προβληματικό όμως υπήρξε και το χρονικό σημείο κατά τον οποίο ο Ενάγων ανέφερε ότι ενημερώθηκε από την σύζυγο του γι’αυτό το υποκειμενικό εύρημα, αφού ο χρόνος, που είχε αναφέρει στην μαρτυρία του, ήταν μετά που η Dr Thomas είχε τελειώσει με τις δύο διαγνώσεις της, ενώ ο Ενάγων είχε δεχθεί ότι δεν ήταν γνωστό πριν ή κατά τη διάρκεια αυτών, και όταν κατέστη γνωστό το είχε αναφέρει στον επί καθήκοντι ιατρό, αποφεύγοντας να αναφέρει ονομαστικά την Dr Thomas, αλλά και να παραπέμψει το Δικαστήριο με άλλο τρόπο στην ταυτότητα αυτού του επί καθήκοντι ιατρού. Στην επανεξέταση του επί σημείου ανέφερε μόνο ο Ενάγων ότι κάποια στιγμή το είχε αναφέρει και στην Dr Thomas. Είναι όμως γεγονός ότι, το υποκειμενικό αυτό εύρημα, όντως, δεν φαινόταν πουθενά καταγεγραμμένο παρά μόνο στις σημειώσεις άλλου ιατρού, οπότε το ζήτημα ήταν εάν δεν αναφέρθηκε καθόλου μέχρι τότε ή εάν το προσωπικό του νοσοκομείου και ειδικά η Dr Thomas παρέλειψαν να το καταγράψουν.
Οι κλινικες σημειώσεις της Dr Thomas ήταν συγυρισμένες και τακτικές, και η ίδια καλή μάρτυρας, χωρίς αυτό να απαντά στο ζήτημα εάν παρέλειψε να καταγράψει το συγκεκριμένο υποκειμενικό εύρημα, το Δικαστήριο θεώρησε τη μαρτυρία του Ενάγοντος για να καταλήξει στο εάν έχει αποδειχθεί ο ισχυρισμός ή όχι. Το Δικαστήριο δεν ικανοποιήθηκε από τη μαρτυρία του Ενάγοντος, ότι το ανέφερε προφορικά στην Dr Thomas, θεώρησε ότι ήταν μεν ειλικρινής ότι το ανέφερε στο προσωπικό του νοσοκομείου, ωστόσο, λαμβανομένης υπόψη της σύγχυσης του Ενάγοντος κατά τις επείγουσες ώρες του περιστατικού της συζύγου του, και του ότι εκείνες τις ώρες το ενδιαφέρον όλων εστιάστηκε στο να γίνει ορθή διάγνωση και να παρασχεθεί η κατάλληλη θεραπεία, της συνοχής των κλινικών σημειώσεων, δεν μπορούσε να δεχθεί ότι ένα τόσο ουσιώδες υποκειμενικό εύρημα ειπώθηκε και δεν καταγράφηκε. Πέραν αυτών, η μαρτυρία των εμπειρογνωμόνων δεν ερωτήθηκε γι’αυτό το ασυνήθιστο υποκειμενικό εύρημα, και συμφωνούσαν ότι η κατάσταση της αποβιωσάσης, όπως τέθηκε ενώπιον της εμπειρογνωμοσύνης τους, δεν ήταν ενδεικτική αρτηριακής ρήξης, αλλά διάτρησης κοίλου σπλάχνου, οπότε, ακόμα κι αν δεχόταν το Δικαστήριο, αντίθετα με την εκτίμησή του, ότι όντως η DrThomas παρέλειψε να καταγράψει υποκειμενικό εύρημα που είχε αναφερθεί, η παράλειψη της δεν θα συνδεόταν αιτιωδώς με το αποτέλεσμα.
Το Δικαστήριο ασχολήθηκε, περαιτέρω, με την ισχυριζόμενη παράλειψη της Dr Thomas να ψηλαφίσει τους περιφερικούς σφυγμούς και την δυνατότητα αφής στα πόδια της αποβιωσάσης, κατά τη διάρκεια της δεύτερης εκτίμησης της. Επί του σημείου ακούστηκε μαρτυρία της Dr Thomas αλλά και εμπειρογνωμόνων. Σύμφωνα με την Dr Thomas κατά τη διάρκεια της δεύτερης εκτίμησης της δεν υπήρχε υπόνοια ότι η αποβιώσασα έπασχε από κάποια κυκλοφορική δυσκολία, και δεν είθισται αυτή η λήψη περιφερικών σφυγμών για τις εξετάσεις που διενήργησε. Ανέφερε πως δεν είναι πάντα εύκολο να λαμβάνονται οι περιφερικοί σφυγμοί, αυτή η εξέταση δίνει μεν κάποιες πληροφορίες, αλλά την χαρακτήρισε υποκειμενική. Όσο για την αίσθηση της αφής στα πόδια ανέφερε πως είναι δύσκολο να μετράται και υπό κανονικές συνθήκες δεν επιχειρείται. Σύμφωνα με τις σημειώσεις της, η κατάσταση της ασθενούς, κατά τη διάρκεια της δεύτερης εκτίμησης της ήταν μάλιστα σταθεροποιημένη.
Οι εμπειρογνώμονες και των δύο πλευρών συναντήθηκαν και ετοίμασαν κοινή δήλωση απαντώντας σε λίστα ερωτημάτων που έθεσαν οι διάδικοι. Σύμφωνα με όσα συμφώνησαν, κατά την άφιξη της στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών, η αποβιώσασα είχε ενδείξεις σοκ, αντιμετωπίστηκε ορθά κατά την παραλαβή της, και ότι κατά τον ίδιο χρόνο το αιμορραγικό σοκ ήταν ανάμεσα στις διαφορικές διαγνώσεις.
Δεν υπήρξε συσμφωνία μεταξύ των εμπειρογνωμόνων στην ανάγκη ψηλάφισης των περιφερικών σφυγμών κατά τη διάρκεια της δεύτερης εκτίμησης της Dr Thomas. Ο εμπειρογνώμονας της πλευράς του Ενάγοντος υποστήριξε ότι κατά τη διάρκεια της δεύτερης της εκτίμησης, η Dr Thomas θα έπρεπε να διενεργήσει συστηματικό έλεγχο των περιφερικών σφυγμών στα πόδια της αποβιωσάσης, για τη διαπίστωση τυχόν διακοπής στην αρτηριακη παροχή αίματος στο δεξί πόδι, δεδομένης της διαπίστωσης της απώλειας δύναμης στο δεξί πόδι, που κατέγραψε στην πρώτη εκτίμηση της, περιέγραψε δε και τον τρόπο με τον οποίο θα έπρεπε να διενεργήσει αυτή την εξέταση. Ωστόσο, η μαρτυρία του εμπειρογνώμονος αυτού δεν ήταν χρήσιμη ως προς το τι πληροφορίες θα έδινε τη δεδομένη στιγμή η εν λόγω εξέταση, και μάλλον δεν θα μπορούσε να υπάρξει απάντηση σε αυτό, εφόσον οι πληροφορίες θα εξαρτούνταν από τα ευρήματα που θα προέκυπταν από την εν λόγω εξέταση, με αναφορά στις διαφορές ανάμεσα στις μετρήσεις στα δύο άκρα. Ωστόσο, κατά την αντεξέταση του δέχθηκε ότι, δεν θα ήταν δυνατόν, σε ένα ασθενή που υπέστη (τελικά) αρτηριακή αιμορραγία να ψηλαφιστούν οι περιφερικοί σφυγμοί και να υπάρχει διαφορά στις μετρήσεις ανάμεσα στα δύο άκρα. Θα ήταν δυνατό να χρησιμεύσει η εξέταση αυτή εάν επηρεάζονταν η κυκλοφορία μόνο στο ένα άκρο, από κάποιο άλλο λόγο, όπως από αγγειακή βλάβη από τραυματισμό ή ασθένεια ή εμφανή αιμορραγία από πληγή, που δεν ήταν λόγοι σχετικοί με την περίπτωση. Ο εμπειρογνώμονας της πλευράς του Ενάγοντος επέμενε ότι, ψάχνοντας την αιτία της αδυναμίας και του μουδιάσματος θα έπρεπε να διερευνηθεί η αρτηριακή παροχή, ισχυριζόμενος ότι η DrThomas θα έπρεπε να ήταν πιο «περίεργη» ως προς το να ανακαλύψει την αιτία και να διενεργήσει την εξέταση αυτή. Χρησιμοποίσε, βέβαια, τη λέξη «curious» και ισχυρίστηκε ότι εάν αυτή η εξέταση διενεργείτο από την Dr Thomas αυτή θα ήταν «σοφή» και να ανταποκρινόταν στο επίπεδο του «καλού γιατρού». Υποδείχθηκε στον εν λόγω εμπειρογνώμονα ότι, στην απουσία ένδειξης για ύπαρξη αρτηριακού προβλήματος και εφόσον ο χρόνος επαναπλήρωσης τριχοειδών μετρήθηκε και ήταν φυσιολογικός, δεν ήταν υποχρεωτικό να διενεργηθεί η εξέταση αυτή, και η απάντηση του ήταν δεν ήταν μεν υποχρεωτικό αλλά ήταν σοφό. Υποδείχθηκε στον εμπειρογνώμονα ότι δεν υπήρχε λόγος να πιστεύει κανείς ότι θα υπήρχαν διαφορές στους περιφερικούς σφυγμούς ανάμεσα στα δύο άκρα, και η απάντηση του ήταν ότι, ναι, δεν υπήρχε, αλλά θα ήταν ένα πείραμα. Μάλιστα όταν πιέστηκε κατά την αντεξέταση δέχθηκε ότι δεν υπάρχει διαφορά, για σκοπούς εξέτασης της κυκλοφορίας του αίματος, η μέτρηση του χρόνου επαναπλήρωσης τριχοειδών και η ψηλάφηση των περιφερικών σφυγμών. Ο εμπειρογνώμονας δέχθηκε ότι η αρτηριακή ρήξη δεν θα ήταν αναμενόμενη σε μια γυναίκα 37 ετών, ότι μόνο μια παρόμοια περίπτωση υπάρξει στην αγγλική βιβλιογραφία, και ότι το υποκειμενικό εύρημα της αποβιωσάσης (ότι αιστάνθηκε «έκρηξη» στο στομάχι της) δεν θα παρέπεμπε αφεαυτού σε αρτηριακή ρήξη. Δέχθηκε ότι συνήθη συμπτώματα αιμορραγίας είναι ο πόνος, η ωχρότητα και το κρύο, και ότι αυτά δεν υπήρχαν κατά τη δεύτερη εκτίμηση της Dr Thomas. Τέθηκαν όλα τα αντικειμενικά ευρήματα υπόψην του εμπειρογνώμονος και ερωτήθηκε, εάν όλα αυτά θεωρηθούν μαζί παραπέμπουν σε κάτι άλλο από ότι σε αιμορραγία, και η απάντηση του ήταν θετική. Ο εμπειρογνώμονας δέχθηκε ότι θα ήταν λογικά αναμενόμενο, εφόσον επρόκειτο για γυναίκα μετά από τοκετό, να υπάρξει συμμετοχή γυναικολόγων, ότι εάν υπήρχε αιμορραγία θα ήταν κατά πάσαν πιθανότητα σχετική με τον τοκετό και ότι η Dr Thomas θα δικαιούνταν να καθησυχαστεί από τα ευρήματα της μαιευτικής ομάδας.
Από την άλλη, ο εμπειρογνώμονας της πλευράς των Εναγομένων είχε διαφορετική θέση, ότι σε Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών δεν θα ήταν συνηθισμένη πρακτική η ψηλάφιση των περιφερικών σφυγμών σε ασθενή που παρουσιάζει αδιαφοροποίητο σοκ, αυτό που είθισται να χρειάζεται είναι η εκτίμηση και η σταθεροποίηση των αεραγωγών, της αναπνοής και της κυκλοφορίας. Τα συμπτώματα στο πόδι της αποβιωσάσης ήταν νευρολογικά και αντιμετωπίστηκαν, και δεν υπήρχε ένδειξη για να διενεργηθεί η συγκεκριμένη εξέταση κατά τη δεύτερη εκτίμηση. Να είχε υποστεί σοκ από αρτηριακή αιμορραγία δεν ήταν πιθανόν, πιο πιθανά θα ήταν η σήψη, η αιμορραγία μετά τον τοκετό, μαιευτικής προέλευσης, και η φλεβική θρομβοεμβολική νόσος. Σε κάθε περίπτωση, η ψηλάφιση των περιφερικών σφυγμών στα πόδια, δεν θα βοηθούσε σε ένα ασθενή, που με τα δεδομένα που υπήρχαν, δεν θα είχε καν σφυγμούς που να ήταν δυνατό να τύχουν  ψηλάφισης πόσο μάλλον κάποια απόκλιση ικανή να παραπέμψει σε χειρούργο. Κατά τη διάρκεια της δεύτερης εκτίμησης της Dr Thomas η κατάσταση της ασθενούς είχε βελτιωθεί και σταθεροποιηθεί, δεν υπήρχαν σχετικές ενδείξεις, και είχαν διευθετηθεί και περαιτέρω εξετάσεις από ειδικό της ομάδας. Ο εμπειρογνώμονας της πλευράς των Εναγομένων είχε τονίσει επανειλημμένως ότι δεν είναι καν μέρος της επείγουσας ιατρικής η ψηλάφιση των περιφερικών σφυγμών στα πόδια.
Ως προς το ζήτημα της ισχυριζόμενης παράβασης καθήκοντος, το Δικαστήριο, αποδέχθηκε την μαρτυρία του εμπειρογνώμονος της πλευράς των Εναγομένων, κρίνοντας αρνητικά τη μαρτυρία του εμπειρογνώμονα της πλευράς του Ενάγοντος, ο οποίος είχε εγαγκαταλείψει την συμβουλευτική πρακτική από το 2007, δεν κατάφερε να απαντήσει σε ορισμένες ερωτήσεις που του είχαν υποβληθεί, και χρησιμοποίησε εκφράσεις που δεν βοηθούσαν, με οποιοδήποτε τρόπο, κατά την εφαρμογή του Bolam test (π.χ. δεν ήταν υποχρεωτική η εξέταση αλλά θα ήταν σοφό να γίνει ή ότι θα την έκανε ο καλός γιατρός ή ότι η Dr Thomas θα έπρεπε να ήταν περισσότερο περίεργη, κλπ). Συνακόλουθα, το Δικαστήριο αποφάσισε πως η συμπεριφορά της Dr Thomas ήταν σύμφωνη με το επίπεδο επιμέλειας που θέτει το Bolam test, εφόσον κατά την αρχική εκείνη αντιμετώπιση του περιστατικού παρείχε στην αποβιώσασα όλα τα αναγκαία φάρμακα για τη σταθεροποίηση και βελτίωση της, ενώ εφόσον δεν υπήρχαν ενδείξεις αιμορραγίας κατά την δεύτερη εκτίμηση της, δεν ήταν ανγκαίο να διενεργήσει ψηλάφιση των περιφερικών σφυγμών στα πόδια, και υπήρχε δε περιθώριο να διαγνωστεί αρτηριακή αιμορραγία, με δεδομένη και τη σπανιότητα του περιστατικού, όπως είχαν αποδεχθεί αμφότεροι οι εμπειρογνώμονες. Μετά τη δεύτερη εκτίμηση, η εμπλοκή της Dr Thomas ήταν ελάχιστη, εφόσον η ασθενής είχα παραληφθεί από την ομάδα ειδικών για τα περαιτέρω. Όμως ήταν αξιοπερίεργο που ο Ενάγων δεν πρόσαψε αμέλεια σε αυτή την ομάδα ειδικών, για δική τους αποτυχία να ψηλαφίσουν τους περιφερικούς σφυγμούς της ασθενούς στα πόδια, αλλά επέμενε στην εργασία της Dr Thomas, η μαρτυρία του εμπειρογνώμονος του δε, ήταν τόσο απευθυνόμενη προς την Dr Thomas, που αφενός, δεν ήταν στο σύνολο της δικογραφημένη, αφετέρου έδινε μια αίσθηση στοχοποίησης και οξείας κριτικής. Η στάση του Δικαστηρίου ήταν και όσον αφορά την ισχυριζόμενη αποτυχία της Dr Thomas να μετρήσει την αίσθηση αφής, ζήτημα το οποίο έχασε τη σημασία του. Επομένως, το Δικαστήριο αποφάσισε πως δεν υπήρχε παράβαση καθήκοντος από μέρους της Dr Thomas.
Παρά την κατάληξη του, σε σχέση με το ζήτημα της παράβασης καθήκοντος, το Δικαστήριο προχώρησε και εξέτασε και το ζήτημα της αιτιώδους συνάφειας. Προκειμένου να αποδείξει ο Ενάγων ότι, εάν η Dr Thomas προέβαινε στην ψηλάφιση των περιφερικών σφυγμών στα πόδια της ασθενούς, το αποτέλεσμα θα ήταν διαφορετικό, βασίστηκε σε διάφορα σημεία της μαρτυρίας των εμπειρογνωμόνων. Ο εμπειρογνώμονας της πλευράς του Ενάγοντος είχε αναφέρει ότι εάν η Dr Thomas προέβαινε στην εξέταση αυτή και εντόπιζε απόντες ή αδύναμους σφυγμούς θα έπρεπε να αποταθεί εντός μίας ώρας σε πιο έμπειρο πρόσωπο της ομάδας, που αυτό με τη σειρά του θα αναμενόταν να αποταθεί στους χειρούργους. Ο Ενάγων βασιζόταν ότι εάν γίνονταν αυτά τα διαβήματα, θα γίνονταν με τρόπο, ώστε να οδηγούσαν την κατάσταση σε ένα διαφορετικό αποτέλεσμα. Το ζήτημα ήταν πραγματικό, παρά ζήτημα εμπειρογνωμοσύνης. Το Δικαστήριο κλήθηκε να αποφασίσει, στην απουσία μαρτυρίας,  τι θα γινόταν, από ποιον και πότε. Ωστόσο, όταν άλλος ιατρός της ομάδας, ο Dr Ashokkumar είχε ζητήσει ώρα 12:30μμ εξέταση από χειρούργους ήταν μόνο κατά την επιδείνωση της κατάστασης της ασθενούς ώρα 3:02μμ που είχε δρομολογηθεί τέτοια εξέταση. Δεν υπήρχε μαρτυρία ενώπιον του Δικαστηρίου ότι εάν η Dr Thomas διενεργούσε την εξέταση, καλούσε χειρούργους, θα διενεργείτο κάποια σωτήρια χειρουργική επέμβαση πριν τις 2:00μμ, οπότε το Δικαστήριο θα απέρριπτε την αγωγή του Ενάγοντος ακόμα και γι’αυτό το ζήτημα της μη στοιχειοθέτησης αιτιώδους συνάφειας.
Το Δικαστήριο, παρά την πιο πάνω κατάληξη του, εξέτασε τις αποζημιώσεις που θα επιδίκαζε, εάν η κατάληξη του ήταν διαφορετική, στη βάση της μαρτυρίας που άκουσε. Οι αποζημιώσεις πρέπει να ανταποκρίνονται στην απώλεια, όχι να στοχεύουν στην υπεραποζημίωση και τον πλουτισμό, όπως λέχθηκε και στην Bordin v St Mary’s NHS Trust[2000] Lloyd’s Med 287. Όταν η φροντίδα παρέχεται δωρεάν συνήθως υπάρχει μια έκπτωση στις αποζημιώσεις της τάξεως των 25%, που όμως μπορεί να κυμαίνεται ανάμεσα στο 20%-33%, ανάλογα με την περίπτωση (Evans v Pontypridd Roofing Limited [2002] PIQR Q5; Whiten v St George’s Health care NHS Trust [2011] EWHC 2066 QB). Ενώ είχαν συμφωνηθεί οι γενικές αποζημιώσεις, τα έξοδα κηδείας, το πένθος, κλπ, παρέμενε η αμφισβητούμενη η απώλεια των υπηρεσιών της αποβιωσάσης, ως προς τις οποίες υπήρχε εξάρτηση. Η διάσταση στα ποσά που πρότειναν τα μέρη επί πλήρους ευθύνης ήταν μεγάλη. Τα μέρη είχαν καλέσει ειδικούς φροντίδας για να μαρτυρήσουν, ως εμπειρογνώμονες, οι οποίοι ετοίμασαν κοινή δήλωση. Η εκτίμηση θα έπρεπε να βασιστεί στο χρόνο, στη φροντίδα και στην υποστήριξη που θα παρείχε στο σύζυγο και στα παιδιά της εάν επιβίωνε, που δεν θα εξισώνονταν αλλά προφανώς θα υπεραίβενε αυτήν που παρέχει ένας επαγγελματίας φροντίδας. Η μαρτυρία ήταν ότι, κατά το χρόνο του θανάτου της, η ασθενής ήταν μια καλή οικοκυρά και μητέρα, που παρείχε αποκλειστικά τις υπηρεσίες της στο σύζυγο και τα παιδιά της, χωρίς κάποια έξωθεν βοήθεια. Ο Ενάγων υποστήριζε πως η εκτίμηση αυτή δεν θα πρέπει να γίνει με βάση το χρόνο που συμμετείχει η μητέρα σε συγκεκριμένες δραστηριότητας με ή για τα παιδιά, εφόσον εξίσου σημαντικός είναι ο ρόλος της ύπαρξης και διαθεσιμότητας της όλες τις υπόλοιπες ώρες. Έπειτα, ακόμα κι αν τα παιδιά κάποια στιγμή ανεξαρτητοποιούνταν, ο ίδιος θα παρέμενε εφόρου ζωής εξαρτώμενος από τις υπηρεσίες της συζύγου του, οπότε, ο Ενάγων εισηγείτο η εκτίμηση να γινόταν με βάση το δικό του προσδόκιμο επιβίωσης. Βέβαια, ο Ενάγων ξαναπαντρεύτηκε τον Δεκέμβρη του 2010, και ισχυριζόταν ότι η σύζυγός του σήμερα δεν κάνει όσα θα έκανε η μητέρα των παιδιών για να ικανοποιήσει τις ανάγκες τους. Από την άλλη, η πλευρά των Εναγομένων διαφώνησε με την όλη προσέγγιση του υπολογισμού αποζημίωσης με βάση τις υπηρεσίες που θα πρόσφερε η αποβιώσασα εάν δεν πέθαινε, αφού τέτοια είναι προσέγγιση υπεραποζημίωσης. Περαιτέρω, η πλευρά των Εναγομένων αμφισβητούσε τα ποσά που χρησιμοποίησε ως βάση η πλευρά του Ενάγοντος για τους υπολογισμούς της (π.χ. για καθάρισμα δεν θα έπρεπε να υπολογίζει £10 την ώρα, αλλά £6 την ώρα). Ως προς τη μαρτυρία που προσκόμισαν οι δύο πλευρές, αυτή του Ενάγοντος δεν ήταν τόσο προσεγμένη, όσο αυτή των Εναγομένων, την οποία το Δικαστήριο θα προτιμούσε. Θα έδινε όμως αυτό το πλαίσιο αποζημιώσεων:

Παρελθοντική απώλεια
Περίοδος 1: 28.01.10 – 11.03.10
Λόγω της ανικανότητας της ασθενούς από την επέμβαση που υπέστη, για 3 εβδομάδες:
£4,010 x 115% x 75% x 50% = £1,729
Περίοδος 2: 12.03.10 – 01.12.13
£96,709.92 x 115% x 75% = £83,412
Έξοδα καθαριότητας
£8,393
Έξοδα μεταφοράς
£600
Πληρωμές σε άλλους γονείς για βοήθεια
£1,175
Σύνολο για παρελθοντικές απώλειες
£95,309
 
Μελλοντική απώλεια εξάρτησης
Μέχρι τον Σεπτέμβριο 2018
£17,307.42 x 115% x 75% = £14,928 + £1,872 = £16,800 x3.95 = £66,360
Από τον Σεπτέμβριο 2018 μέχρι τον Σεπτέμβριο 2020
£12,194.52 x 115% x 75% = £10,518 + £1,872 = £12,390 x 1.83 = £22,674
Από τον Σεπτέμβριο 2020 μέχρι τον Σεπτέμβριο 2026
£9,581.26 x 115% x 75% = £8,264 + £1,872 = £10,135 x 4.03 = £40,847
Από τον Σεπτέμβριο 2026 μέχρι τον Σεπτέμβριο 2028
£3,805.62 x 115% x 75% = £3,282 + £624 = £3,906 x 1.3 = £5,078
Από τον Σεπτέμβριο 2028
£1,892 x 115% x 75% = £1,632 + £624 = £2,256 x 10.99 = £24,792
Σύνολο μελλοντικής απώλειας εξάρτησης
£159,751=
 

Η αγωγή βέβαια απορρίφθηκε, για τους λόγους που προαναφέρθηκαν, που εάν θα έπρεπε να θεωρηθούν υπό άλλη σκοπιά ήταν η εμμονή του Ενάγοντος με την Dr Thomas και τις δικές της ενέργειες, η κακή επιλογή μαρτυρίας, και η συναισθηματική φόρτιση, που ορισμένες φορές οδηγεί σε υπερβολές και λάθη. Ένας Ενάγων σε υποθέσεις ιατρικής αμέλειας είναι πάντα ταλαιπωρημένος και έχει υποστεί πόνο, με διάφορους τρόπους, ωστόσο, για να μετατραπούν αυτά σε βάσιμο, ουσιαστικά και νομικά, δικαίωμα σε αποζημιώσεις, ο δρόμος είναι μεγάλος, δύσκολος, και διαδικαστικά επικίνδυνος. Είναι συχνές οι περιπτώσεις που μπορεί να βρεθεί στο δρόμο ενός ανθρώπου που έχει υποστεί αυτή την ταλαιπωρία κάποιος ιατρός που να τον πείσει, για τους δικούς του λόγους, να κινηθεί νομικά εναντίον συναδέλφων του, οπότε, βλέπουμε την τραγική εικόνα ταλαίπωροι άνθρωποι να μετατρέπονται σε λαϊκοί ιατροί σε αίθουσες δικαστηρίων, χωρίς να είναι σε θέση να αποδείξουν τις υποθέσεις τους, να αναβιώνουν την απώλεια τους και να την μεγεθύνουν, υποβαλλόμενοι σε έξοδα δικαστικών διαδικασιών. Η δυσκολία αυτή στις υποθέσεις ιατρικής αμέλειας και η συχνή αδυναμία της θέσης του Ενάγοντος να αποδείξει κάποια υπόθεση ιατρικής αμέλειας, οδήγησε στις εναλλακτικές σκέψεις υιοθέτησης εντός συστήματος ευθύνης που να μην βασίζεται στο πταίσμα (no-fault liability), κεφάλαιο αρκετά διφορούμενο, την εμβάθυνση στο οποίο συνάντησα στη διεπιστημονική διημερίδα Ιατρική Ευθύνη και Βιοηθική ΙΙ τον περασμένο Μάρτιο στην Αθήνα, και στο οποίο θα αναφερθώ μεταγενέστερα.